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小兒夜尿治不得？（一）

文/林嘉發全方位中醫診所  林嘉發院長

小兒尿床是臨床醫師經常碰到的問題。一般來說，在五歲孩童中大約有百分之十到十五有尿床現象。因為在醫學上仍未對其病因有定論，大家也就多方揣測。大概曾被提過的病因有遺傳問題、膀胱容積過小、大腦神經發育遲緩、夜間抗利尿激素分泌不足、精神壓力大、不正當的如廁訓練等等。但是，治療卻又莫衷一是，不是藥物有副作用，就是效果緩不濟急。這倒底該如何是好呢？

一、醫學上的定義

醫學上所謂的「遺尿症」，它的定義是：五歲以上的孩子還不能自己控制排尿，夜間經常遺尿，白天可能也有尿濕褲子的現象。通常我們將它歸因於膀胱的神經控制較晚成熟所致；但是臨床上也常發現，本來排尿已皆正常的孩子，在某段時間卻又突然開始夜尿的情形。所以，以上的膀胱控制學說，對於這類的孩子就不是個正確的說法了。

在精神醫學上，有個名詞叫作功能性遺尿症（Functional enuresis）。功能性遺尿症是指重覆的不自主解尿，且發生在可以控制膀胱的年齡之後，而且找不到任何確切的身體疾病。發生的時間可在晚上，也可能兼出現於醒著的時候。如果在發生夜尿情形的前一年間，孩子無法順利控制膀胱行使排尿者，我們稱它是原發性的，假使在發生前至少有一年的期間已可控制膀胱的話（就像我們上面所提到的情形），我們則稱它是次發性。所謂次發性的，就是說可能有一個或以上我們可以確實找出的原因。

二、可能的病因

大多數的兒童在三到四歲前，就能控制自己在白天或晚上規律地排尿，不致於發生尿床或是來不及上廁所的情形。但是有些孩子排尿的控制力發展要來得晚些。一般來說，要診斷功能性遺尿症的最早年齡是五歲。有關夜尿症的發生率，在外國的數據是：五歲的兒童約有百分之十，在八歲約有百分之四，而在十四歲時約僅有百分之一。這種情況發生在男孩子身上的機率較高。

在可能的病因之中，醫生的角度首要是排除膀胱本身有著解剖結構或是功能上的異常，這個部份要藉助小兒泌尿專科的醫師來作檢查。但牽涉到的檢查較具侵入性與傷害性，如果孩童曾經可以正常排尿控制，我們不會在一開始就考慮到這樣的作法。一些先天性的泌尿系統異常會伴隨其它臟器的異常，在成長的早期若不是被特別忽略，應該也有蛛絲馬跡可循。

而就如以上所提的，一般認為原發性夜間遺尿的發生原因，通常是由於膀胱的神經控制較晚成熟之故。在精神醫學之中，將小孩所面臨的精神壓力列為功能性遺尿症的重要原因。有些小孩所接受的如廁訓練的教育方式不一致，這種不一致包括以下兩點：

（一）父母的態度不一致　這是指父、母親對於小孩能否自行如廁的時程、方式觀點不一，小孩無法得到一致的訓練方式，不能建立起合理能遵循的模式。

（二）對同一情境，雙親的反應不一致　這是指雙親有時對小孩不能控制排尿呵斥有加，有時卻又愛憐而放縱。這將使得小兒迷惑，不能產生「可達成的目標」；雙親的支持就顯得薄弱。

小孩在面對嚴父慈母（或嚴母慈父）時，對自己的如廁方式產生困惑，如何可能得到獎賞，如何會得到懲罰，若無法清晰時，對小孩會產生類同壓力性事件所導致的焦慮。當然這多半是在五歲前的教育情況有關；如果曾有這種經驗，孩童也比較容易在較大時發生次發性的遺尿症，尤其是和在面臨家庭或學校中所發生的壓力性事件有關。所以，在初上小學要面對陌生環境時；或是在月考之前，小孩產生頻尿或是遺尿的情形也會增加。

但是，這仍不能解釋所有的小兒遺尿情形。有的小孩沒有器質性的問題，在如廁訓練時父母也煞費苦心。甚至已經能正常控制排尿了，在沒有特別的壓力情況下，尿床又復發了。其實，在所謂「神經控制」上面的調整微細機制，我們並不清楚，也從來沒有人去由內分泌、自律神經系統的平衡上，去做更深入的探討。譬如：飲食內容會不會影響內分泌系統的平衡？多食冰品會不會影響自律神經系統的失衡？這些可能是決定性的影響因子。我們會在中醫的病因看法上做討論。