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小兒夜尿治不得?(三)

 

/林嘉發全方位中醫診所  林嘉發院長

 

 

 

 

 

 

 

中醫的治療方式

 

其實以上說這麼多,無非是想讓擔心的父母了解夜尿症的始末。但是,父母可能最需要的是:「我不要小孩再尿床了!!」想想那晾也晾不乾的棉被,心中就百感交集。父母最常想到的問題是:「我的小孩是不是睡得過熟了?不然尿床怎麼會不自覺?」。如果你看了前幾篇的說明,應該就不至於有此一問。小孩子睡得熟是自然生理現象,問題是膀胱的控制機能不夠健全,所以我們治療的方向是朝向穩定膀胱的控制機能,而非使小兒睡眠變淺。

 

在中醫臨床的診治中,夜尿大約在一星期即有改善。由於治療夜尿症的中藥方多屬平和安全,所以做為第一線的治療也是適當的。在中醫的治療方式可分兩種說明:

 

一、中藥方劑

我們發現,臨床上的夜尿症多不出以下三型:

(一)肺熱證:小兒為純陽之體,臨床上多見肺熱證型,由於肺腎同源,肺熱可阻滯腎關之開闔膀胱水道功能,所以會有遺尿現象。常見的過敏體質亦多為肺熱,所以過敏兒也可能併見有遺尿現象。臨床上以麻杏石甘湯加減,效果十分顯著。

(二)腎虛證:不管腎陽或腎陰虛都會有夜尿的可能。常見於先天稟賦不足的孩童,平日面色白或偏黑、沒有光澤,體質虛弱、怕冷。臨床上常用方劑為桂附地黃丸、濟生腎氣丸等。

(三)腎元不固:膀胱的控制機能較差,括約肌不能適當收濇。在夜尿次數頻繁,或是一緊張、一用力就容易滲尿的孩童,我們會考慮使用固澀腎元的方劑,像是金鎖固精丸、桑螵蛸散或是縮泉丸,都是臨床上會用到的方劑。

 

二、針灸治療

對於症狀較嚴重的孩童,如果能說服願意接受針灸治療,可以考慮施以針灸,見效會更快。這通常運用於較大的孩童,因為小兒哭鬧亂動,對於針刺而言十分危險。常用的穴道有經外奇穴「夜尿一、夜尿二」、三陰交、水道的針刺,以及腎俞、中極的艾灸治療。以上這些治療方式都可以讓小朋友夜尿的情況得到很好的改善喔!

 

 

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小兒夜尿治不得?(二)

 

 

/林嘉發全方位中醫診所  林嘉發院長

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三、如何評估孩童的遺尿症

 

就醫師專業的角度來說,評估遺尿症有六段評估的步驟:

(一)(一)先將原發性的身體因素排除在外,特別是泌尿道感染、糖尿病或是癲癇。

(二)(二)將原發性的精神因素排除在外(例如智能不足的小孩本身在學習上就較慢些)。

(三)(三)了解孩童是否處於任何的壓力環境下,不管是在家庭、學校,或是其它地方。

(四)(四)和孩子談談他們對於尿床的擔憂是什麼,以及是否有任何難以啟齒的其它問題使他們出現了夜尿情形。

(五)(五)嘗試了解孩子的雙親,以及他的兄弟、同學對於他尿床的態度如何。

(六)(六)詢問孩子的父母,之前已經嘗試過什麼方法來協助他們的寶貝。

 

而站在家長的立場,能夠協助醫師判斷的重點就是「提供詳細的病史與家庭互動狀況」。如果,舊有的孩子病史(像是糖尿病或是癲癇)能在一開始就提供醫師參考,對釐清病情是有相當幫助的。而發生夜尿的時間、頻率、相關的壓力事件也是醫師的判斷重點。

 

許多父母或孩子的兄弟姐妹們,對於孩子這麼大了還會尿床都會有相當的嘲笑意味。即使他們不是故意的,自尊心強的小孩也會對自己無能控制簡單的排尿感到沒有自信。這樣的焦慮往往會加重孩子的負擔。以醫師的立場,我們希望父母能夠將此現象單純化,除了帶來門診給醫師診斷、配合服藥之外,並不需要賦予這種現象太多的意義:比如過度關心孩子在學校的表現、完全停止孩子學習的壓力、暗示孩子應該對尿床負責…等等。這些對於孩子並沒有幫助。

 

就像很多的醫病立場與看法相左一樣,夜尿症的輕重緩急在醫師與病童雙親的步驟是相反的。醫師的評估步驟是:身體器官有沒問題→精神狀況有沒問題→有無可能的壓力源→找不出病因時歸因於功能性遺尿症。

 

但是病人是不知道原因的,有問題後容易病急亂投醫。還好夜尿症大部份不是什麼緊急的狀況,只是深深地困擾當事人與其父母。大致我們可以建議父母的先後評估方式是:

(一)(一)是否身體有其他疾病存在

(二)(二)找找看孩子有無可能的壓力事件存在

(三)(三)最近情緒狀況如何

(四)(四)使用鬧鐘在小孩尿床前叫醒他以排尿

(五)(五)請中醫師作體質評估,服用中藥(天然物)作治療

(六)(六)請精神科醫師評估,考慮西藥抗憂鬱劑治療

(七)(七)若還不能改善,請泌尿專科醫師檢查其器質性結構問題。

 

四、西醫的治療方式

 

若是依照醫生的角度來作評估,那麼醫師會給你的治療建議就昭然若揭了。如果孩子的遺尿是因身體疾病所造成,當務之急當然是趕快治療疾病。像是伴隨有頻尿、小便澀痛、味道臭重,可能是泌尿道感染所引起,要積極給予抗生素治療。如果孩童有劇烈的口渴、多尿,要排除的疾病就應包含糖尿病或是尿崩症。

 

若遺尿症是和嚴重的情緒障礙有關,那麼就應該轉介此案童去看兒童心智科的精神科醫生。在一般臨床的照護之下,大多數輕微的案例都能治療成功。倘若遺尿症是屬於原發性的,我們應該向案童及其父母解釋,這種情形在兒童身上是常見的,不需要去責罵孩子。而且要告知父母,處罰和非難,對孩子而言並不恰當,也收不了效果。鼓勵雙親多以獎勵成功的方式(例如:畫星狀圖(star charts)),不要集中火力在挫敗之處。若能發現壓力源,應儘可能的去改善它。有許多年幼的遺尿兒童,在接受上述形式的建議對待後,很快地就自動改善了。但是,對於那些大於六歲的案童而言,似乎除了這樣的建議外,還需要更多。我們下一步的妙招就是,在睡前限制液體的攝取量,並且在夜眠時叫醒孩子一次,敦促其排尿。

 

假若孩子在六歲之後,以這些簡要的方法來處理仍未能改善時,也許可以考慮使用尿床警鈴(enuresis alarm)來治療。大約有70%的案童,在接受這種治療方式一個月後,情況有所改善,但也有三分之一的案童在一年內會復發。

使用三環抗憂鬱劑來治療,一般是用imipramine或是amitriptyline,可以降低尿床的次數。用量及服用法,是根據案童的年紀,在晚上使用2550 mg的劑量,通常要服用4-6週(適當的劑量應在參考藥品廠商的說明書後,再做決定)。大多數的尿床現象使用此種藥物後都會改善,而大約有三分之一會獲致完全的緩解。然而,一旦藥物停止,大多會再復發。因為有這麼高的復發率,加上三環抗鬱劑的副作用,以及意外服用過量的潛在危險性,我們使用此種藥物的主要方向,限於讓案童在重要的短期活動中能保持乾爽,像是參加學校的旅行時。

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小兒夜尿治不得?(一)

 

/林嘉發全方位中醫診所  林嘉發院長

 

 

 

小兒尿床是臨床醫師經常碰到的問題。一般來說,在五歲孩童中大約有百分之十到十五有尿床現象。因為在醫學上仍未對其病因有定論,大家也就多方揣測。大概曾被提過的病因有遺傳問題、膀胱容積過小、大腦神經發育遲緩、夜間抗利尿激素分泌不足、精神壓力大、不正當的如廁訓練等等。但是,治療卻又莫衷一是,不是藥物有副作用,就是效果緩不濟急。這倒底該如何是好呢?

 

一、醫學上的定義

 

醫學上所謂的「遺尿症」,它的定義是:五歲以上的孩子還不能自己控制排尿,夜間經常遺尿,白天可能也有尿濕褲子的現象。通常我們將它歸因於膀胱的神經控制較晚成熟所致;但是臨床上也常發現,本來排尿已皆正常的孩子,在某段時間卻又突然開始夜尿的情形。所以,以上的膀胱控制學說,對於這類的孩子就不是個正確的說法了。

 

在精神醫學上,有個名詞叫作功能性遺尿症(Functional enuresis)。功能性遺尿症是指重覆的不自主解尿,且發生在可以控制膀胱的年齡之後,而且找不到任何確切的身體疾病。發生的時間可在晚上,也可能兼出現於醒著的時候。如果在發生夜尿情形的前一年間,孩子無法順利控制膀胱行使排尿者,我們稱它是原發性的,假使在發生前至少有一年的期間已可控制膀胱的話(就像我們上面所提到的情形),我們則稱它是次發性。所謂次發性的,就是說可能有一個或以上我們可以確實找出的原因。

 

二、可能的病因

 

大多數的兒童在三到四歲前,就能控制自己在白天或晚上規律地排尿,不致於發生尿床或是來不及上廁所的情形。但是有些孩子排尿的控制力發展要來得晚些。一般來說,要診斷功能性遺尿症的最早年齡是五歲。有關夜尿症的發生率,在外國的數據是:五歲的兒童約有百分之十,在八歲約有百分之四,而在十四歲時約僅有百分之一。這種情況發生在男孩子身上的機率較高。

 

在可能的病因之中,醫生的角度首要是排除膀胱本身有著解剖結構或是功能上的異常,這個部份要藉助小兒泌尿專科的醫師來作檢查。但牽涉到的檢查較具侵入性與傷害性,如果孩童曾經可以正常排尿控制,我們不會在一開始就考慮到這樣的作法。一些先天性的泌尿系統異常會伴隨其它臟器的異常,在成長的早期若不是被特別忽略,應該也有蛛絲馬跡可循。

 

而就如以上所提的,一般認為原發性夜間遺尿的發生原因,通常是由於膀胱的神經控制較晚成熟之故。在精神醫學之中,將小孩所面臨的精神壓力列為功能性遺尿症的重要原因。有些小孩所接受的如廁訓練的教育方式不一致,這種不一致包括以下兩點:

 

(一)父母的態度不一致 這是指父、母親對於小孩能否自行如廁的時程、方式觀點不一,小孩無法得到一致的訓練方式,不能建立起合理能遵循的模式。

(二)對同一情境,雙親的反應不一致 這是指雙親有時對小孩不能控制排尿呵斥有加,有時卻又愛憐而放縱。這將使得小兒迷惑,不能產生「可達成的目標」;雙親的支持就顯得薄弱。

 

小孩在面對嚴父慈母(或嚴母慈父)時,對自己的如廁方式產生困惑,如何可能得到獎賞,如何會得到懲罰,若無法清晰時,對小孩會產生類同壓力性事件所導致的焦慮。當然這多半是在五歲前的教育情況有關;如果曾有這種經驗,孩童也比較容易在較大時發生次發性的遺尿症,尤其是和在面臨家庭或學校中所發生的壓力性事件有關。所以,在初上小學要面對陌生環境時;或是在月考之前,小孩產生頻尿或是遺尿的情形也會增加。

 

但是,這仍不能解釋所有的小兒遺尿情形。有的小孩沒有器質性的問題,在如廁訓練時父母也煞費苦心。甚至已經能正常控制排尿了,在沒有特別的壓力情況下,尿床又復發了。其實,在所謂「神經控制」上面的調整微細機制,我們並不清楚,也從來沒有人去由內分泌、自律神經系統的平衡上,去做更深入的探討。譬如:飲食內容會不會影響內分泌系統的平衡?多食冰品會不會影響自律神經系統的失衡?這些可能是決定性的影響因子。我們會在中醫的病因看法上做討論。

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