目前分類:學習中醫 (4)

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針與灸乃中醫之珍寶,但非萬能也!病有陰陽、寒熱、表裡、虛實,當先針,或當先灸,或當先以藥或食,或針藥並行,或灸藥並行,或上針下灸...皆應先辨證論治,方可為之。

 

古籍云:「一針、二藥、三推拿。」,並非云諸病皆可先針之,此乃因針可收速效,故審病當先察病可針否?若可針者,則一針病速除之,可立解患者之苦痛,故可將針列為治療首選;然若不可針者,當細審病證,或可用灸者,或可用藥者,或可用推拿者,當用所宜之治法,令病除之!

 

以下為末學行醫短短數年,針灸所得之經驗願與大家分享之,亦請前輩賜教:針與灸之性,當知針為瀉法,灸為補法。針之瀉者,在瀉病氣與火氣,氣鬱氣盛易化為火熱,故針亦可瀉熱。針對新傷如頸扭傷、肩扭傷、肘扭傷、指扭傷、腕扭傷、腰扭傷、髖扭傷、膝扭傷、踝扭傷、趾扭傷…等發炎紅腫熱痛之實證常有佳效;此外亦有許多疼痛症,針的效果都非常好!患者來診所求醫,末學常問病人:「患處是痛?還是酸?」若為痛症,再加上望、聞、問、切四診察之,可用針治者,方可治之,多數效果甚佳。若患處為酸症,再加上望、聞、問、切四診察之,不可用針者,則需另用其它治法治之(或以藥物或以灸法或以按摩...) 。虛者若針之,常令患者更虛、更酸、更無力,不可不慎也;虛者,可用灸或針上灸補之,或用丹藥補之,若兼有瘀滯,待其施行補法後,方可以針通之或用藥通之亦可,虛者萬萬不可隨意針之,妄針之易有後遺症也!然針亦可刺激經絡,故對瘀塞不通所成之痛症實證,亦有佳效!故針者,對痛症有速效或佳效,當然針與灸之宜忌甚多,末學只就其常見者分享之。

 

總而言之,末學行醫數年發現痛症熱症等實證(邪氣盈滿於體內或體內自發之各種氣盛火熱疼痛諸症)或病邪入於體內且正氣充足者,針之效果非常好!但是病若為酸症、虛症等正氣不足所造成之虛證,針則不宜也,若針上灸則可矣(灸之熱灌入經絡,此為補氣,灸滅後立刻取針,若灸滅後,仍續留針過久,所補之氣甚者元氣,會被瀉出,反得其害)。虛者,當先以藥或灸補其元氣,當其元氣充足,方可用針疏通其瘀滯。夫針與灸之學,甚為博大,非三言兩語所能道盡,吾輩更當勤精進研究之,以造福病苦患者!

 

以上心得為末學針灸數年之簡要,針灸者,當知氣血盛衰,六淫病邪強弱,經絡之循行,穴位之特性與位置,針灸之功法時序,並佐以四診病(望、聞、問、切)八綱辨證,行與不行,診斷清楚,方可為之。行醫者,當視病猶親,所謂醫者父母心也,當以醫德與醫術施濟受苦病家,不求有功,但求無過!再者,上工治未病,預防重於治療,身心靈皆可因情志飲食外傷….等因素損害,故對造成疾病之內因、外因、不內外因…等病因,皆應慎之防之導之!中醫博大精深,末學才淺,深望日後前輩能與賜教,吾若有心得亦樂於分享眾人望,大眾身心靈皆得康泰,容後再續!

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中西醫語言的溝通障礙-從「脾臟象」與「脾臟」談起

 

 

/林嘉發全方位中醫診所  林家發院長

 

 

 

 

 

 

壹、前言:我沒有聽過「脾臟象」…

王太太最近常鬧肚子,只要不小心吃多了,就覺得腹脹難舒;上廁所的次數增加,而且常拉肚子,平常又覺無精打采。於是前往中醫院就診,醫師告訴她有「脾虛」的情形;但是在一次全身健診中,發現除了血液淋巴球數量略低之外,脾臟功能並沒有明顯的問題。「奇怪!為什麼中醫師說我脾臟不好呢?」對中醫的診斷能力也產生懷疑。類似的疑問也發生在:「肝氣鬱結」的病人發現他的肝功能正常。到底問題出在那裏?原來中醫所說的脾是指「脾臟象」,並非現代醫學的「脾臟」(spleen)。要釐清「脾臟象」和「脾臟」的分野並不容易,我們試著以中醫「脾臟象」的性質:「脾喜燥惡濕」來討論中西醫觀念之不同點。

 

貳、中醫的想法﹕「脾臟象」不是「脾臟」!

根據研究,中醫的脾若以解剖單位來看,指的是現代解剖學上的脾臟和胰臟。但若以「脾臟象」的生理功能來看(運化、升清、統血)應是指消化系統(主要是胰和小腸)、血液,以及能量代謝和水液代謝的一切器官和有關系統(包括神經、體液調節機構)之綜合功能單位或機構。中醫認為脾之喜惡,和脾主運化功能密切相關。脾主運化功能又分為﹕

1.運化水穀:指脾對飲食物的消化和吸收功能(特別是胰臟消化液的分泌和小腸黏膜上皮細胞的吸收,容下文討論)。

2.運化水液﹕指脾對水液的吸收、轉輸和排泄作用;脾喜燥惡濕之性即是指此功能是否能正常運作而言。《素問‧經脈別論》說﹕「飲入於胃、游溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上歸於肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經並行。」可見脾在機體水液的代謝過程中,起著轉輸的重要作用。若脾氣健旺,則水液循環正常,不會在體內貯留而形成濕、痰、飲等病理產物。但若是外界環境或體內環境水濕過高,超出正常脾所能運化的範圍(外界環境﹕如長期水中作業或氣候濕度太高;體內環境﹕如飲食不當、過飲冰水等);或是脾本身機能不正常,均可致脾虛生濕或脾虛水腫。即所謂「濕淫於內者,脾土虛弱不能制濕而濕內生也。」

 

參、現代醫學的看法﹕誰說「脾虛」是「脾臟」不好了?

我們先來看看大陸對於脾虛患者所做的幾項實驗研究結果﹕1.發現脾虛者血中的澱粉酵素含量下降、胰腺分泌消化酵素功能減弱。2.以D–xylose test,顯示小腸吸收功能障礙。3.胃竇C細胞分泌之胃泌素(Gastrin)減少。→以上三點顯示﹕脾虛患者有胃、腸、胰、唾液腺等整個消化系統功能的減退和紊亂之現象。代表中醫脾和消化系統功能(消化和吸收)直接相關。4.體溫調節中樞或血管運動中樞功能失調。→這表示汗液分泌機制不能正常運作。身體瀦留水份不能由此途徑代謝。5.甲狀腺功能低下,物質代謝降低。24小時總尿量減少。→代表水液代謝失常。

 

肆、討論﹕「脾喜燥惡濕」不是脾臟喜歡乾燥的環境…

綜合上述中西醫的看法與研究報告,我們試著討論﹕

一、以水分運化功能來說﹕

「脾主運化水濕」指的應是小腸吸收水分的功能,而「脾喜燥惡濕」則是小腸吸收水分功能可正常運作的條件。根據 Guyton 生理學,小腸對水分的吸收每日可達20升或更多,吸收機轉為自然擴散;端賴腸道的乳糜滲透壓高低(主要和離子的濃度有關)。當乳糜的滲透壓較低時,水分就自動地從腸黏膜滲透到絨毛的血流中(即吸收水分);而當高張溶液自胃排入十二指腸時,水即可由血漿向腸腔反向運動。這種調節能力在十二指腸特別明顯。故我們考慮脾所惡之濕可能是飲食物或是外界的濕氣所造成;亦可能已是一種病理產物。

讓我們分三方面討論﹕

1.飲食入胃:過食膏粱厚味,可能攝取太多鹽、糖,致乳糜成高張溶液,水分由十二指腸反向泌出,造成泄瀉(脾虛泄瀉)。而過飲冰水,抑制副交感神經之興奮性,且血循環亦不良,使十二指腸之分泌、運動功能減弱,胰腺分泌胰液減少,導致消化不良(脾虛腹脹)。攝取水分過多還會造成乳糜酸度不夠,而累積於胃,造成停飲;或大量沖淡胰、小腸之消化酵素,造成消化不良。

2.外界濕氣:外界濕度過高會令排汗不正常(和體溫調節中樞可互為因果),所有的水分代謝便必須借重腸→腎途徑由尿液排泄,增加腎的負擔,若代謝不良亦可造成水腫。另汗液有排出代謝廢物作用,不排汗亦將導致代謝物累積於組織間隙,造成水腫。

3.小腸吸收問題:a.小腸蠕動過盛,如激躁性腸道症候群 (Irritable Bowel Syndrome),對一般食物(如乳糖、小麥粉、茶葉)即會引發腸道蠕動紊亂,近代中醫多歸納為「脾胃虛弱」、「肝木乘脾」、「脾胃陰虛」三種證型;此乃副交感神經過於敏感,蠕動過速致小腸來不及吸收水分,造成泄瀉。(脾虛便溏)副交感神經興奮性提高,會造成交感神經興奮性降低,促使 5–HT (Serotonin) 分泌增多,5–HT會增加微血管的通透性,使大量蛋白質漏出到組織間隙中,使血管內膠體滲透壓降低,組織間膠體滲透壓升高,因而液體由血管流到組織間隙,出現水腫。 b.濕熱毒素﹕如霍亂弧菌毒素 cholera toxin 會造成小腸黏膜上皮細胞內的 cAMP 增加,cAMP 會活化氯離子通道,使 Cl–泌入腸道中,並抑制 Na+ 的吸收,鈉離子即由 Paracellular path 進入,使管腔電解質濃度增高,水分即伴隨泌出,造成大量水瀉(即所謂的濕邪)。 中藥的馬錢子含 Strychnine,亦具有類似作用,可使腸道黏膜充血,cAMP↑,少量可健胃,劑量稍高即會造成中毒。這提供了一個有趣的想法﹕食入會造成 cAMP↑的食物、藥品,均可以導致程度不一的泄瀉,或許這也是生濕之品的另一種機轉。c.小腸靜脈回流不佳:腸道若是鬱血,則黏膜細胞吸收水分的功能勢必低下,故會造成下利。此時應從心論治,用理中湯、附子理中湯來強心、促進血液循環。

 

二、若以臟器實質來討論﹕

相對於「胃喜濕惡燥」來看。我們認為,此處的濕指的是正常的消化液。胃為受納之器,欲腐熟水穀就必須有足夠的黏液、消化液(生理之濕)在腑中運作,故喜濕惡燥。而脾屬實質器官,分泌消化液至腸道中以行使其運化功能;設若總膽管或胰管因故阻塞不通(如膽石症結石阻塞,或腸道緊張致 Oddis' 括約肌收縮),使胰臟所分泌的消化液不能注入十二指腸,造成胰液逆流,產生自體消化(Autolysis)作用;或是胰臟本身之 Proteolysis & Lipolysis Enzyme  被活化,二者均會造成急性胰臟壞死。臨床上表現為發燒、噁心、嘔吐、腹痛、休克等症狀,相當於中醫「濕氣挾邪熱」證。如果這種胰臟炎是慢性發生的,則臨床上僅表現消化不良、瀉泄、腹部腫脹等症狀,少見發熱或休克,我們稱之為「濕氣過旺」。這裡所謂的「濕」原本是屬於正常的生理產物;但由於濕之瀦留,造成了胰臟的實質病變,故曰「脾喜燥惡濕」。中醫有云﹕「脾主濕而惡濕」也正是這個道理。胰液分泌不足時,亦會造成消化不良、腹脹等脾虛症狀。從這兒,我們可以更了解脾的特質─或許我們可以嘗試用現代化的語言來說﹕「胰臟主分泌,不喜分泌液瀦留」。庶幾可乎?

 

伍、消弭因名詞產生的誤解吧!

民國初年,因西潮的湧入,使得中國人對自己的文化失去信心。連帶的,護愍我民族達三千多年的中醫學亦被冠上了「不科學」的外號。現代醫學是傳進來了,但是翻譯名詞總要用中國固有的醫學名詞吧?於是翻譯的準確度就產生了問題。「spleen」這個字並不能確切地代表中醫在使用「脾」時所傳達的意義;但是它的中文翻譯卻借用「脾臟」這兩個字,使得接受現代醫學概念的人對中醫的描述常產生誤解,而出現中西醫間啼笑皆非的爭執。現在中醫學正被全世界先進國家熱切地研究討論,在填補現代醫學空缺、突破治療瓶頸有彌足珍貴的貢獻。身為中華民族的一員怎可屈居人後?行筆此文,不敢奢求中西誤解從此冰釋;只是希望大家能摒除偏見,來了解事實真象。這才是民眾之福啊!下一次當你(妳)聽到中醫師說:「你(妳)有腎虛的病證」時,你(妳)該不會直接把它翻譯成:「醫師說我腎臟功能不好」了吧!

 

 

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學習中醫的方向(下)

 

 

/林嘉發全方位中醫診所  林嘉發院長

 

 

 

 

 

 

 

三、學習中醫時應抱持的心態?  

首先要先搞清楚一件事─要學習中醫的人是「你自己」!不要反而被學校的固定課程套住,也不要只滿足於只是拿到一張文憑。可以把它當作一門學問來學,用平常心,把它學會了就多一份能力,多一種救人的方法。它也是西醫之外對生命現象的另一套「看」的方法,我們學中醫學的就是一種看的方法。醫學的學習課程這麼重,你更該採取主動,動腦筋將負擔轉變為美味可口的好菜。甚至可以想像自己不是屬於這個單位,然後把課表拿出來問自己,我可以偷學到什麼東西,有那些課可以旁聽,有那些老師可以請教,有那些機構可以利用,醫院有什麼討論會可以去參加等等。

 

學習中、西醫都一樣,動機和興趣最重要。基本上,中醫無法速成,但可就方劑、藥物、診斷等幾個方向,齊頭並進,由涓滴匯成大海。西醫在學習上可能較中醫容易掌握,因為多是些規則的東西,而中醫則是各有說法,故學習時一定要多參考不同資料。其實,西醫的概念往往會刺激中醫的思路,進一步了解病情。但是必須要知道中醫所能控制的程度,要知道什麼樣的病應轉介到西醫,不必存有全包的心態。另外應把基本的中醫理論基礎弄清楚,否則讀了許多東西,表面看起來很好,其實只是架空。與其花太多時間在太多太難的東西上,結果容易生疏,倒不如只有清楚的基本概念來得實際。

 

此外,在看臨床醫案時,不要只看一個醫師的,因為沒有誰說的是絕對正確,有時候即使西醫講得很確定,你也要稍微存疑,因為過幾年這個想法可能就會被淘汰掉了。另外,在閱讀經典方面,每一本經典之作都有很多著作去解釋它,多看幾本,就會有所發現,至於一些東西看了之後讓人覺得摸不著頭緒,就先不去看它,等過了幾年,也許有所增長,再去看,可能就會有收穫了。目前就是儘量挑你看得懂的來看。

 

四、學習中醫應掌握之思考方向為何?  

臨床跟診時可能會發覺不同醫師會有不同之思考方向與用藥習慣,都應該要學習,因為中醫考慮的變數較多,所以處理上各有各的做法,並無絕對的對錯。所該注意的是這樣的做法對病人有什麼影響,再試著去分析其優點為何?缺點為何?

 

一般來說,中醫較為主觀,每個人切入角度不同。像辨病、辨證就可靈活交互運用,而辨證法又有六經、衛氣營血、臟腑經絡、氣血津液辨證之不同,所以臨症處方,靈活百變。但中醫的主觀並非自由亂用,必須符合理法。應該先將傳統的中醫理論學好,再參酌現代的研究報告,否則論病只重片面,缺乏全盤的考量,亦不能精確中病。另外,現代看病有些地方是和古代不同的:如現代中醫可能要熟悉兩種開藥模式,一是傳統煎劑,一是科學中藥搭配加減。總之,現代中醫的思考方向應以傳統為基礎,並作全方位之思量。

 

其實中醫治病,理同西醫,也是要求證據的。要找到確實符合此方藥的證候與道理,而不要流於何種病就固定用某個方子,例如:補中益氣湯一般治脾虛,但臨床上可改善靜脈曲張病人之靜脈回流情況,此即取其升提作用,應更靈活運用方劑。另外,中醫方劑亦是有表裡寒熱之區分,同學們可將各類似的方子中各味藥加以分析比較,如此將有助於了解類似證型如何分別用藥。在學習如何辨證時,要能從正反方向去了解證型與證狀的關係,例如腎陽虛的證狀有腰膝酸軟,反過來,腰酸又該與那些證型有關聯等等。

 

五、如何將書上的理論與臨床經驗緊密結合,相輔相成? 

光靠唸書要紮下厚實的根基是很難的,先讀到的課程就可去接觸、去跟診。要抓住機會去找有經驗的中醫師跟診,這樣可將書本與實際問題的距離縮短,並可節省精力。大陸之中醫教育即很強調「多臨床、早臨床」。故不妨去學古人一樣,直接去看這個病本身,在實際體驗中所增加之了解自是不同。跟診時切勿雜亂無章,不妨抓住一個病人,根據他的證狀自己推想、查書,之後擬方,再去與老師所開之方比較,有所不同,就請教老師是根據什麼道理,去了解思路有何不同,這樣可有不同進境。另外也可以就此病人一直追蹤,甚或打電話請問他吃了藥感覺如何,或是等回診時再與上次證狀比較。  

 

學習是雙方面的事。首先學習者必須要主動求知;而教導者亦要有教的熱忱及時間。最好一診找二、三個病情較特殊,具教學意義的案例來研究,四診資料若不足,還可留下病人來深入了解,自己可以先查查資料,並就理法方藥與醫師討論,這樣的效果往往強過囫圇吞棗。學習中醫是點點滴滴的累積,久了就能匯成大海;中間過程往往有「見山是山,見山不是山,見山又是山」的歷程經驗。如果能全方位虛心去學習,不帶既有的成見,那麼就能不斷地進步。沒有一位醫師是生來就會治病的,要從臨床上實際臨證去反覆驗證自己的知識是否有不足的地方。有不懂之處就要活用資源,過去老中醫的醫案、現代的研究等都是足以參考的資源。但是你常會發現,沒有一本書會直接陳述你所面對的病人,因為每一位病人都是如此地獨特。這就有賴於平日所涓滴匯聚的醫學專業主軸了!

 

 

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學習中醫的方向(上)

 

 

/林嘉發全方位中醫診所  林嘉發院長

 

 

 

 

 

 

 

常常有對於中醫有心了解的人在問,中醫到底要怎麼學?讀起來像是天書,又是陰陽、又是五行;和八字算命有些類似,談起來如論哲理,用起來又有個人的藝術。但是臨床上治病,真的是這麼回事嗎?

 

尤其是許多的醫師,已受過嚴格完整的現代醫學訓練,要他們再花時間去了解這些非根源於實體(身體、病源體)的學問,不免像走回頭路;就算十分有心,也如霧裡看花、愈看愈花,就連自己也不能相信了,更何況要去說服病人。

 

其實,中醫的基礎理論和現代醫學大相逕庭,但是中醫有其獨特的中醫生理學、中醫病理學與中醫治療學。在臨床運用上,也和西醫一樣必須由疾病的機制了解起,一直到治療方式的確立,一點也馬忽不得。若用得不當,誰說中藥沒有副作用呢?像是長期服用木通、防己、澤瀉等單味藥,可能會造成腎功能障礙等;高血壓患者臨床證型為實熱症,又誤用補陽藥時,可能血壓會急劇增高。前者為學中醫者不明現代醫學研究成果,後者為學西醫者不明傳統中醫證型的判斷,對於病人來說都是一種危險。

 

也因為二者體系有所不同,在一開始中西醫的學習方式就有了不同的「起手式」,如果硬要套入某種模式,那就如邯鄲學步、生搬硬套,當然沒辦法運用自如了。所以在這裡將自己在學習中醫上曾與前輩先進討論過的幾個原則整理出來,希望能幫助有心學習中醫的人找尋一些可行的方向。

 

一、學好中醫的步驟如何? 

中醫是愈早開始愈好,若你真想學好中醫,對於中醫學系或是後中的學生,在大一就可以開始紮根了,像背湯頭歌訣等。大二所學的經典,到大三更須與中診、中內等臨床科目相結合,這兩年要好好把握。其實在現階段的醫療環境中,我們擁有相當好的資訊交流,有現代醫學的發展可以借鏡,也有良好的書籍保存可供參考,應當二者合併學習。最好的方式是能以新鮮、熱情的態度去分開學習中醫與西醫;先將每一範疇的重點與內容,不帶成見地去吸收,畢竟中西醫療學識都已經發展許久,彼此都有他們的思考重點與進程。若常已所知的西醫知識去批判中醫、再以已知的中醫知識去評論西醫,可以預期的是最後只留下你本來所知道的,這樣怎麼可能進步呢?

如果中、西醫你都學得很紮實,對於一個疾病或是病患可能會有兩種不同的視野,接下來再選擇對病患最好的方式。這點有些像是內科醫師與外科醫師在面對同一疾病時,其較喜歡的治療方向考慮會有所不同,但是一旦進入了某個界點,便會有類似的看法決定應進入何種療程。只是這點將會直接整合在一位訓練有素的中西醫師身上罷了。

如果這個階段你也達成了,代表屬於醫學專業的大綱已然建立,剩下的便是增枝長葉了。你可以自由地吸取前輩傳統的經驗,也可以在現代的研究上下功夫增長知識,而不至於迷失於該用何種思路。我們應當要避免的通病是,在中醫無法解釋的時候,機巧地利用西醫學識來蒙混過去;而在西醫無法說明之時,又用中醫的說法來使自己安心。中西醫面對的都是人與人的疾病,有許多的範疇一定是重覆的;但也有些西醫認為正常,中醫卻認為有意義的怪病。這些部份有機會再與大家說說。

 

二、如何增進中醫實力?  

中醫基礎理論、內經、傷寒論、金匱要略、溫病要多花時間下去唸。尤其是傷寒論該好好學,它是中醫內科很重要的基礎。要去學習的重點是:某一湯證,其前面是什麼條件,後面將有什麼演變,治錯了又會如何變化。病機傳變是線,而什麼條件促使病機傳變,那是面。它可說是層次最分明,組織最嚴謹,又最有次序的一部中醫典籍,溫病又由它發展而來。可考慮以醫宗金鑒為讀本,國考也以之為命題標準。如能將醫宗金鑒中之傷寒論、金匱要略、雜病心法熟讀,幾乎就是整個中醫內科的基礎,而內科又是其他專科之根基。楊向輝教授之傷寒論篡述是很精要之讀本。  

大概中醫的基礎,可分四方面來學習:一是經典,如內經、傷寒、金匱、溫病,這四部經典應配合課堂內容,自己找書來補充研究。另外就是方劑、藥物及診斷。方劑學方面湯頭歌訣、醫方集解是最基本的,另方劑詮解(大陸)以表格整理,也很簡明。藥物方面,本草備要在臨床上不實用,可以中藥臨床應用、中藥用法十講(啟業)為基礎來了解藥物的搭配使用及證型分類。診斷方面,馬老師的中醫診斷學內有許多精采實用的內容。其實,還有些不起眼的書,你仔細去研究它會發現許多可學之處。此外,你要走入臨床,才會有興趣再回頭鑽研。醫學是經驗累積愈久愈純熟,臨床後才會知道不足在那裡,這也是一種經驗的累積。  

對於中醫的基本觀念、定義一定要清楚了解。例如臟象生理裡的心主血、肝藏血、脾統血,三者間相互關係如何?八綱辨證中的表、裡、虛、實代表的意義是什麼?以及正邪之間的關係,正虛邪實、正虛邪盛、正虛邪亦不盛……各又是怎樣的情況?以上這些概念都該把握。

 

 

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